病历管理的体会

核医学门诊病历管理的体会XXXXXXX医专附院核医学科目前，绝大多数医院核医学科的门诊病历均由患者本人保管，虽然省去了管理上的麻烦，但核医学的患者大多病程较长，患者自行保管门诊病历，经常会出现病历忘带或丢失现象，使病历不能完整，治疗不连续。同时易造成随访率低，一些有价值的病历得不到充分利用,给临床和科研工作带来诸多不便。为了更好地管理好门诊病历，自1998年起，我科开始执行门诊病历统一管理，至今管理的门诊病历档案将近三万本。我们认为此项管理在提高核医学科的医疗质量、服务于患者及教学、科研工作以及防范医疗纠纷中发挥了较大的作用。病历保管方法1.1建立门诊病历档案对每一位到本科就诊的患者,首先建立门诊病历档案,登记患者姓名、性别、年龄、地址邮编、电话号码等详细资料，编写病历号，发就诊卡给患者，就诊卡上有病历编号、患者姓名、科室联系电话的等，不仅方便患者复诊时好取病历，也方便患者随时打电话咨询。1.2计算机管理运用计算机进行病历资料保存。根据核医学科特点，自行设计一套适合本科使用的病案信息保管系统，可输入患者所有资料，既便利于查阅病历，又可进行回顾性调查、统计和临床分析工作，不仅能节省大量人力、时间，提高统计分析质量，而且可进行经验总结，为医疗、科研、管理提供方便。1.3专人负责设病案室，由专人负责管理，及时输入病历资料，可避免要工作中放错位置或遗失造成查找困难及损失，避免工作遗漏。4定期检查整理定期检查病历是否完整,资料是否齐全，存放是否规范，电脑管理是否同步。经常清洁，防止灰尘堆积，做好防潮、防虫蛀、防火、防盗等工作。2门诊病历统一管理优点2.1有利于患者整体系统治疗核医学科患者大多病程长，需长期治疗，如甲亢、甲状腺癌、骨癌患者；有的甚至要终生服药，如甲减患者。门诊病历统一管理后，病情、检查、治疗记录连续完整，能动态连续观察疾病的转归情况。医生可根据前后检查结果、治疗效果，给患者提供一个连续的诊疗方案，减少重复检查，避免不规范治疗，充分保护患者权益。2.2有利于证据保存《医疗事故处理条例》的出台，举证倒置的实施，确定了门诊病历在医疗纠